李惠珍医生的科普号

精选间质性膀胱炎

间质性膀胱炎诊治及饮食全攻略！间质性膀胱炎诊治及饮食全攻略！间质性膀胱炎膀胱镜下表现间质性膀胱炎的症状　　本病发病较急，进展较快，但在出现典型症状后病情通常维持稳定而不会进一步加剧。即使不经治疗，有超过一半的患者会出现自然缓解的情况，但很快又会再次发作。　　症状可分为膀胱刺激症状和疼痛症状两个症状群，主要表现为严重的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状和耻骨上区疼痛，也可有尿道疼痛、会阴和阴道疼痛，60%患者有性交痛。疼痛十分剧烈，与膀胱充盈有关，排尿后症状可缓解，一些不典型的患者症状可表现为下腹坠胀或压迫感，月经前或排卵期症状加重。体格检查通常无异常发现，部分患者有耻骨上区压痛，阴道指诊膀胱有触痛。　　患者膀胱刺激症状和疼痛症状两个症状群可同时具备，亦可只以一种为主。症状与其他的膀胱炎症相似但更顽固、持续时间更长。间质性膀胱炎的病因　　尽管对间质性膀胱炎（IC）的认识已有一个世纪，但对IC的病因及发病机制仍不清楚，根据目前的研究进展，大致有以下几种假说。　　 1．隐匿性感染：虽然还没有从患者中检测出明确的病原体，但有证据表明IC患者尿中微生物（包括细菌、病毒、真菌）明显高于正常对照组。目前大多数人认为感染可能不是IC发病的主要原因，但它可能与其他致病因素共同作用。　　 2．遗传因素：北美人IC发病率明显高于日本人，犹太女性发病率远高于其他种族，而黑人很少患IC，提示IC可能与种族有关。　　 3．神经源性炎症反应：应激状态如寒冷、创伤、毒素、药物作用下，交感神经兴奋，释放血管活性物质，引起局部炎症和痛觉过敏；血管活性物质也可进一步活化肥大细胞，使血管扩张、膀胱黏膜损害引起炎症反应。　　 4．肥大细胞活化：肥大细胞的活化与聚集是IC主要的病理生理改变。肥大细胞多聚集于神经周围，在急性应激状态下，肥大细胞活化并脱颗粒，释放多种血管活性物质如组胺、细胞因子、前列腺素、胰蛋白酶等，可引起严重的炎症反应。有20%～65%的患者膀胱中有肥大细胞的活化。　　 5．自身免疫性疾病：IC是一种自身免疫性疾病的理由有：　　 (1)多见于女性；　　 (2)患者同时患其他自身免疫性疾病的比例较高；　　 (3)患者中对药物过敏的病例占26%～70%，许多患者可检出抗核抗体；　　 (4)组织学检查伴有结缔组织的病变；　　 (5)应用免疫抑制剂治疗有一定疗效。　　 6．膀胱黏膜屏障破坏：移行上皮细胞上的氨基多糖层(glycosaminoglycans,GAG)具有保护层的作用，能够阻止尿液及其中有害成分损害黏膜下的神经和肌肉。膀胱黏膜屏障损害后上皮细胞功能紊乱，渗透性改变，结果尿中潜在的毒性物质进入膀胱肌肉中，使感觉神经去极化，引起尿频，尿急等临床症状。这种潜在的毒性物质中主要是钾离子，钾离子并不损伤或渗透正常尿路上皮，但对膀胱肌层有毒性作用。　　 7．尿液的毒性作用：IC患者尿液中有特殊的毒性物质对膀胱造成损害，如抗增殖因子(APF)。间质性膀胱炎的诊断　　间质性膀胱炎的诊断是一个排他性的诊断，需要排除很多症状相似的疾病。因而诊断比较困难。而不同的医生诊断的标准也可能不同，结果导致诊断上的混乱。基于此原因，美国NIADDK(national institute of arthritis, diabetes, digestive and kidney diseases)于1987年制定了IC的诊断标准，并于1988年进行了修订。　　美国NIADDK的关于IC的诊断标准为：　　必需条件：①膀胱区或下腹部、耻骨上疼痛伴尿频；②麻醉下水扩张后见黏膜下点状出血或Hunner溃疡。　　全麻或连硬麻下膀胱注水至80～100cmH2O压力，保持1～2分钟，共两次后行膀胱镜检，应发现弥漫性黏膜下点状出血，范围超过三个象限，每个象限超过10个，且不在膀胱镜经过的部位。充水后见弥漫性点状出血放水时可见云雾状出血　　应排除的情况：　　 1．清醒状态下膀胱容量大于350ml；　　 2．以30～100ml/min注水至150ml时无尿意；　　 3．膀胱灌注时有周期性不自主收缩；　　 4．症状不超过9个月；　　 5．无夜尿增多；　　 6．抗生素、抗微生物制剂、抗胆碱能或解痉剂治疗有效；　　 7．清醒时每天排尿少于8次；　　 8．3个月内有前列腺炎或细菌性膀胱炎；　　 9．膀胱或下尿路结石；　　 10．活动性生殖器疱疹；　　 11．子宫、阴道、尿道肿瘤；　　 12．尿道憩室；　　 13．环磷酰胺或其他化学性膀胱炎；　　 14．结核性膀胱炎；　　 15．放射性膀胱炎；　　 16．良性、恶性膀胱肿瘤；　　 17．阴道炎；　　 18．年龄小于18岁。　　该诊断标准过于严格，使得临床上60%的患者不能满足NIADDK的诊断标准。Hanno等对一组IC患者分析后发现，269例患者中只有32%～42%符合NIADDK的诊断标准。而Schuster则认为儿童IC患者并非罕见。常用的膀胱镜检查、麻醉下的膀胱水扩张，作为诊断的“金标准”，亦非绝对。一项前瞻性研究显示，该项检查敏感性在IC中为42%，而在正常对照中阳性率高达45%。即使患者有典型IC症状，麻醉下膀胱水扩张也不一定能发现典型的瘀斑。　　因而临床上诊断需依靠病史、体检、排尿日记、尿液分析、尿培养、尿动力学、膀胱镜检查及病理组织学检查来综合评估。　　基于膀胱黏膜屏障破坏是间质性膀胱炎发病机制的假说，Parsons提出了一种筛选和诊断IC的方法——钾离子敏感试验(PST)，方法是分别用无菌水和0.4mmol/L钾溶液行膀胱灌注，并记录尿路刺激症状的程度。正常人由于有完整的GAG层保护不会出现症状，IC患者因为GAG层缺陷，钾离子透过移行上皮，到达深层组织，产生刺激症状和毒性反应。PST阳性率为75%，操作简单且几乎无损伤，有较大应用价值，但仍有25%的患者不能检出，且假阳性率较高，因而其应用价值存在许多争议。急性膀胱炎和放射性膀胱炎患者其膀胱上皮的通透性均增加，可产生阳性反应。　　人们还希望能找到类似肿瘤标记物样的IC标记物。Erickson等在同一组人群中检测了多种尿标志物，他们认为目前只有糖蛋白51(GP51)和抗增殖因子(AFP)能完全区别IC和正常对照。对符合NIDDK诊断标准的IC患者，GP 51和AFP具有较高的敏感性和较强的特异性，但是对于临床上不符合NIDDK诊断标准的患者，仍需做进一步的研究。GP51和AFP有可能成为IC的诊断标志物。　　 Parsons设计了盆腔疼痛(pelvic pain)与尿急(urgency)尿频(frequency)症状评分系统(PUF)，PUF 10～14者PST阳性率74%，PUF≥20者PST阳性率达91%，因此PUF也可作为IC筛选的有效工具。间质性膀胱炎的治疗　　 1．抗组胺药物：由于间质性膀胱炎的膀胱壁上有肥大细胞增多趋势，释放炎症物质引起疼痛，因此可以使用抗组胺药物来加以抑制。抗组胺药物一般用于发病初期，或是严重的急性期，可以得到迅速解除疼痛的效果。　　羟嗪(hydroxyzine商品名atarax，vistaril)是一种H1受体阻滞剂，能够抑制肥大细胞和神经细胞分泌，有镇静与抗焦虑作用。开始剂量25mg，睡前服用，一周后增加至50mg，1个月后若无不良反应则白天另加服25mg。不良反应有全身软弱、嗜睡、急性尿潴留。孕妇与精神抑郁者不用此药。症状消失后停药数日或1个月后可以复发，故应每晚服25mg作维持量。　　 2．抗抑郁药物：抗抑郁药物对于膀胱放松，减少膀胱的紧张有帮助，因此患者可以得到在情绪上以及膀胱发炎反应上的缓解。　　阿米替林(amitriptyline)是一种三环类抗抑郁药，用于治疗间质性膀胱炎，作用机制有：①阻断触突前神经末梢对去甲肾上腺素及5-羟色胺的再摄取，并阻滞其受体，可达到镇痛目的；②阻滞H1受体有镇静抗炎作用；③对抗胆碱与兴奋β受体，可以降低膀胱逼尿肌张力。初始剂量为25mg，睡前服，3周内逐渐增加到75mg(每晚一次)，最大可至100mg。　　 3．钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂可以松弛膀胱逼尿肌及血管平滑肌，改善膀胱壁血供。　　硝苯地平开始剂量为10mg，每天3次；若能耐受，可缓慢增加到20mg，每天3次。血压正常者服用缓释剂型，血压不易下降与波动，疗程为3个月，疗效约1个月后出现。　　 4．阿片受体拮抗剂：盐酸钠美芬是一种新的阿片受体拮抗剂，可以抑制肥大细胞脱颗粒释放组胺、5-羟色胺、白三烯和细胞素等。初始剂量从0.5mg，1天2次逐渐增加到60mg，1天2次。初期每周增加2mg，到3个月后可每周增加10mg。服药初期都有不良反应，失眠最常见，有恶心，可以自行消失。　　 5．多硫戊聚糖钠(pentosan polysulfate sodium，PPS，商品名elmiron)：是一种结构类似于GAG的药物，口服以后部分经尿中排出，有助于膀胱上皮结构与功能的恢复。推荐剂量100mg，3次/d；最大可至600～900mg/d。大多数服药3个月内症状明显改善，并可持续3年，研究表明服用时间越长则疗效越好，症状愈严重者比症状轻微者效果较好，治疗3年有74%～88%的症状和整体反应改善率。不良反应少，主要是肠胃道反应，约有5%的患者发生脱发、腹痛、腹泻和恶心，禁用于有出血倾向和有抗凝治疗的患者，　　 6．甲磺司特(suplatast tosilate)：抑制辅助（性）T细胞介导的过敏反应。每天300mg，12个月后明显增加膀胱容量，减少尿频和疼痛等症状。　　 7．其他药物：还有糖皮质激素类药物、抗癫痫药物、抗胆碱药物，麻醉药、解痉镇静药等。一般联合使用，以增加疗效。　　 8．膀胱内药物灌注：膀胱内灌注的优点有：直接作用于膀胱的药物浓度较高；不易经由膀胱吸收，全身不良反应少；且不经由肝、肠胃、肾的吸收或排泄，因而药物交互作用少。缺点是有导尿的并发症，如疼痛、感染等。常用药物有：　　 (1)二甲基亚砜与肝素：二甲基亚砜(DMSO)具有抗炎、止痛、抑菌作用，可迅速穿透细胞膜。肝素(heparin)可增强GAG层的保护作用，同时有抑制细胞增殖和抗炎、抗黏附作用。ATP是膀胱损伤性神经递质，由膀胱扩张后上皮细胞伸张时激活释放来传递膀胱感觉，在间质性膀胱炎时，ATP释放增加，这个过程可以被二甲基亚砜与肝素阻断。故可以解释二甲基亚砜与肝素对间质性膀胱炎超敏症状的治疗作用，而且肝素比二甲基亚砜具有更加明显的剂量依赖效应。　　以50%二甲基亚砜50ml加生理盐水50ml，每2周灌注一次，每次15分钟，疗程在8周以上。一组研究资料显示，经过治疗2个月后间歇1个月，试验组93%表现客观好转，53%主观好转，相应地仅用盐水灌注的结果为35%与18%。停止治疗复发率为35%～40%，再继续治疗有效，应在尿路感染被控制及行膀胱活检间隔一段时间后进行，除了呼吸有大蒜味外没有其他不良反应。这些药水混到一起行膀胱灌注，俗称鸡尾酒疗法。　　肝素25000U加人生理盐水10ml膀胱灌注，每周3次每次保留1小时。许多患者治疗4～6个月后才出现疗效，没有出现不良反应，特别是没有出现凝血障碍。现在主张采用“鸡尾酒疗法”，溶液由50%DMSO 50ml、NaHCO3 10ml（浓度75mg/ml）、曲安西龙40mg、肝素1万～2万单位配制而成。膀胱灌注30～50rnl溶液，保留30～60分钟后排空。　　 (2)羟氯生钠(clorpactin)：该药物以前是用来治疗膀胱结核，机制是通过其氧化作用使膀胱表面部分破坏。羟氯生钠灌注后所引起的膀胱表面愈合过程可以减轻患者的症状。0.4%溶液是常用浓度，宜用时配制，因为疼痛刺激常需在麻醉下进行治疗。方法是0.4%羟氯生钠量约为膀胱容量的50%，灌人后停留5～7分钟后抽出，如此反复3～4次，最后用生理盐水反复冲洗膀胱，灌注后数小时或数天患者尿痛与尿频症状会加重。不同作者建议治疗应间隔数周或数月。有效率约50%～70%，症状消失持续6～12个月。　　 (3)卡介苗(BCG)：BCG造成明显黏膜剥落，作用机制仍尚未完全清楚，可能是经由强化免疫系统达成。BCG目前尚未经FDA核准用于治疗IC，但已进入临床实验。已有双盲及对照实验指出6个月时有60%缓解率（对照组只有27%），而且有反应的患者到2年时仍有89%维持缓解。　　 (4)透明质酸(hyaluronic acid)：透明质酸可用于暂时性修补缺陷的上皮黏膜(GAG)，化学结构类似肝素。膀胱灌注的报告可解除IC的症状。目前正在美、加进行双盲对照实验，不良反应低。　　 (5)硝酸银：以其杀菌、收敛、腐蚀作用治疗IC，禁用于有输尿管反流者与近期内膀胱活检者。浓度1/2000、1/1000、1/100、2/100不等，1%以上需用麻醉，每次量约50～80ml，停留2～10分钟，间隔6～8周。这种治疗随访一年仍有效的占50%。　　 (6)辣椒辣素与肉毒杆菌毒素：近年来有人认为使用辣椒辣素，或是RTX来抑制膀胱内C神经传人纤维，有助于减少膀胱内的发炎反应，进而使得膀胱肌肉的发炎及膀胱挛缩的症状得到改善。但由于辣椒辣素以及RTX对于膀胱仍然具有相当程度的刺激作用，灌注时会有不舒适感，部分患者可能无法接受。因此在灌注时，可先在膀胱内灌注麻醉药来抑制膀胱的疼痛反应，再加上辣椒辣素或是RTX进一步进行C神经纤维的去过敏作用。使用的浓度以较低浓度(8～10mmol/L)为好，但需要多次治疗。　　肉毒杆菌毒素过去用在膀胱过度活动症，注射在膀胱的肌肉里面，可以抑制肌肉的不稳定收缩，使得膀胱容量增大。但有部分的患者逼尿肌的收缩力也会因此降低，因此也会产生排尿较为困难的短期后遗症。最近有报告使用肉毒杆菌毒素注射在膀胱黏膜下，发现这种治疗方法可以有效的抑制膀胱的感觉，使得膀胱容量增大。但对于逼尿肌的收缩力仍然有抑制的效果，使得患者在治疗之后仍然具有排尿困难的并发症。间质性膀胱炎常发生于中年妇女，其特点主要是膀胱壁的纤维化。并伴有膀胱容量的减少，以尿频、尿急、膀胱区胀痛为其主要症状。中医治疗：　　中药治疗应选择以清热解毒，利湿通淋为主，辅以补肾固本，活血化瘀，扶正祛邪，提高机体免疫力为组方之法。笔者在临床中接触过许多此类患者，颇有心得。如果辨证得当，立竿见影。间质性膀胱炎饮食指南 List of Foods Here is a list of some of the items to that may be bothersome for people with IC, followed by foods and beverages that a number of IC patients have noted do not cause them problems. 这一份饮食列表罗列了可能困扰间质性膀胱炎患者的一些食物，以及大部分间质性膀胱炎患者可以接受的食物和饮料。（由于存在个体差异，每个人的具体情况不同，请根据自己的敏感程度调整自己的饮食习惯。） Milk/Dairy Products 奶制品 Avoid:aged cheeses, sour cream, yogurt and chocolate 避免:成熟的奶酪，酸奶油，酸奶和巧克力。 O.K. to try:white chocolate, non-aged cheeses such as cottage or American, frozen yogurt and milk 适宜:白巧克力，未成熟的奶酪，冰酸奶和牛奶。 Vegetables 蔬菜 Avoid:fava beans, lima beans, onions, tofu, soy beans & soy-based products, and tomatoes 避免:蚕豆，菜豆(利马豆)，洋葱，豆腐，黄豆和豆制品，番茄。 O.K. to try:other vegetables, beans, green onions/chives, and home grown tomatoes (which may be less acidic) 适宜:其他蔬菜，豆类，细香葱，自种番茄(低酸)。 Fruits 水果 Avoid:apples, apricots, avocados, bananas, cantaloupes, citrus fruits, cranberries, grapes, nectarines, peaches, pineapples, plums, pomegranates, rhubarb, strawberries and juices made from these fruits 避免:苹果，杏，鳄梨，香蕉，哈密瓜，柑橘类水果，蔓越莓，葡萄，油桃，桃子，菠萝，李子，石榴，大黄，草莓，这些水果所榨的果汁。 O.K. to try:melons (other than cantaloupes), blueberries and pears 适宜:除了哈密瓜以外的所有甜瓜，蓝莓，梨。 Carbohydrates and Grains 糖类和谷物 Avoid:rye and sourdough bread 避免:黑麦和发酵面包。 O.K. to try:other breads, pasta, potatoes and rice 适宜:其他面包，意大利面，土豆，米饭。 Meats and Fish 肉类和鱼 Avoid:aged, canned, cured, processed or smoked meats and fish, anchovies, caviar, chicken livers, corned beef, and meats that contain nitrates or nitrites 避免:过老的腌制加工过的罐装或烟熏的肉类或鱼，凤尾鱼，鱼子酱，鸡肝，盐腌的牛肉，含有硝酸盐和亚硝酸盐的肉类。 O.K. to try:other poultry, fish and meat 适宜:其他家禽肉，鱼和肉类。 Nuts 坚果 Avoid:most nuts 避免:大多数坚果。 O.K. to try:almonds, cashews and pine nuts 适宜:杏仁，腰果，松子。 Beverages 饮料 Avoid:alcoholic beverages (including beer and wine); carbonated drinks such as sodas; coffee or tea, and fruit juices, especially citrus or cranberry juice 避免:酒精类饮料(包括啤酒和红酒)，碳酸性饮料如苏打水，咖啡和茶，果汁，特别是柑橘类和蔓越莓果汁。 O.K. to try:non-carbonated bottled water, decaffeinated, acid-free coffee and tea, and some herbal teas 适宜:不含碳酸的瓶装水，不含咖啡因的无酸性咖啡和茶，一些草药茶。 Seasonings 调味品 Avoid:mayonnaise, ketchup, mustard, salsa, spicy foods (especially such ethnic foods such as Chinese, Indian, Mexican and Thai), soy sauce, miso, other soy-based condiments, salad dressing and vinegar, including balsamic and flavored vinegars 避免:蛋黄酱，番茄酱，芥末，沙司，辛辣食物(比如中国、印度、墨西哥和泰国的)，酱油，味噌，其他以黄豆为原料的调料，沙拉酱和醋。 O.K. to try:garlic and other seasonings 适宜：大蒜和其他调味品。 Preservatives and Additives 防腐剂和添加剂 Avoid:benzol alcohol, citric acid, monosodium glutamate (MSG), artificial sweeteners such as aspartame Nutrasweet) and saccharine, foods containing preservatives and artificial ingredients and colors 避免：苯醇，柠檬酸，味精，糖精，含防腐剂，人工添加剂和色素的食物。 Miscellaneous 其他 Avoid:tobacco, caffeine, diet pills, junk foods, recreational drugs, cold and allergy medications containing ephedrine or pseudoephedrine, and certain vitamins. 避免：烟草，咖啡因，减肥药，垃圾食品，含有麻黄碱或伪麻黄碱的感冒药或抗过敏药，某些维生素。阅读原文阅读 2012 投诉